Saya : Andini Restu Marsiwi

FORMULIR PERNYATAAN

Dengan ini, Saya :

Nama : Andini Restu Marsiwi

Alamat : Kepek, Timbulharjo, Sewon, Bantul

Email/phone/HP : restu_cupid@yahoo.com/+628193174xxxx

Pekerjaan : Mahasiswa, Parttimer

1. Akan bertanggung jawab penuh dalam mengelola anak-anak asuh sebanyak 8 anak yang tertera dalam form B.

2. Akan memberikan laporan berkala kuartal mengenai perkembangan serta prestasi anak- anak asuh, dengan melengkapi form C dan mengirimkan secepatnya ke CERDAS Foundation setelah pengajuan dana terealisasi.

3. Akan bekerja dengan sukarela dalam menyalurkan dana dari CERDAS Foundation hanya untuk mengelola dan membantu anak-anak asuh.

4. Bersedia untuk tidak menyalah gunakan dana dari CERDAS Foundation untuk tujuan ataupun kepentingan kelompok atau golongan tertentu.

5. Bersedia untuk tidak menggunakan dana dari CERDAS Foundation untuk kegiatan yang berhubungan dengan tindakan kekerasan ataupun aksi terorisme.

6. Apakah anda sedang aktif dalam sebuah organisasi? Saat ini sedang aktif di hoshiZora Community sebagai koordinator adik asuh.

Dengan melengkapi butir-butir diatas bahwa saya telah membaca, mengerti dan menyetujui prosedur dan syarat pengajuan bantuan untuk program beasiswa anak asuh.

Tanda Tangan :

Tanggal : 31 mei 2008